Adana gündüzleri 45, gece 30 derece. Rutubet 80 lerin altına düşmüyor. Uyum gösterdik. Mutasyon geçirdik Yaşar Kemal’in sarı sıcaklarına.
Sıcaktan pantolonumuz bacağımıza yapışıyor. Gömlek sırtımıza iyice yapışıyor en seksi şekilde. Ter iki kaşımızın arasından süzülüyor, varsa gözlüğün burun köprüsünün arasından geçiyor, ya sümük benzeri damlayışla kucağımıza damlıyor veya biz elimizin tersiyle siliyoruz.
Yolda yürürken gölge bir yer arıyoruz. Hangi kaldırımda daha fazla gölge varsa veya daha fazla rüzgar alıyorsa o kaldırıma geçiyoruz. İki apartman arasından geçerken acaba biraz rüzgar eser mi bu boşluk sebebiyle diye beklenti içine giriyoruz. Azıcık rüzgar varsa adımlarımızı yavaşlatıp sıcak kavurucu rüzgarın getirdiği ferahlama hissine biraz daha maruz kalmak için adımlarımızı yavaşlatıyoruz.
Sivrisinekler vazgeçti artık, tropikal canlı olmasına rağmen Adana’yı terk etti. Artık kırlangıç görmüyoruz havada. Sıcağa uyum göstermiş bir kaç tropikal kedi var arabaların altında gölgede. Evde klimanın altından çıkmıyoruz. Klima ile yatıyoruz, iş yerinde klima ile çalışıyoruz, elektrik faturasına çoktan razıyız, 3 katı fatura gelse yine razıyız. Klimanın sesi ninni gibi geliyor uyurken. Oda sıcaklığı 26 ya 28 e düşse bile oh deyip halimize şükrediyoruz. Uyum gösterdik. Bu sıcağa ve rutubete uyum gösteren bir yaşam formuyuz. Adeta mutasyon geçirdik. Biz Adana mutantları haline dönüştük.
Hep söylemişimdir. Sıcak iyi bir şey olsaydı Allah cehennemi sıcak yapmazdı.
Apartmanlara takılan kameralı kapı zili aslında güvenliği artırmıyor tam tersine apartman daha güvensiz oluyor, hırsızlara ve gaspçılara açık hale geliyor.
Nasıl çalışır: Kameralı kapı zilinin nasıl çalıştığını mutlaka hepimiz biliyoruz ama hatırlamak anlamında yazıyorum. Bu bir güvenlik kamerası değildir. Kayıt tutmaz. Hırsızın yüzünü videoya çekmez, kayıt etmez. Bu anlamda güvenliği artırmaz. Misafir apartman kapısına geldiğinde sizin daire numaranızı tuşlar ve çalma tuşuna basar. Böylece sizin dairenizde zil çalar. Eğer sizin daire numaranızı bilmiyorsa bu numarayı listeden bulmak zorundadır. Aksi halde sizin zilinize basamaz. Bu caydırıcıdır misafiriniz vaz geçip gidebilir. Yukardan üçüncü zile basmak, veya aşağıdan ikinci zile basmak şeklinde kolaylaştırılmış kısa yollar kullanılamaz.
Problem başlıyor: Dijital cihaz kullanmaya alışkın olmayan yaşlı ve çocuklar bu aşamada kapıdan geri dönmek zorunda kalmaktadır. Size ulaşamamaktadır. Aynı problem daire içinde daha fazla mevcuttur. Yaşlı ve çocuklar, dijital cihaz tuşlamaya alışkın olmayan bireyler kapı zili çalmasına rağmen kapıdaki bireyi nasıl göreceklerini hangi tuşa basarsa kapıyı göreceğini veya hangi tuşa basarsa kapıyı açacağını karıştırmaktadır. Daire içi cihazı kullanmakta sıkıntı yaşamaktadır. Kutunun üzerinde 5 düğme bulunur. Birincisine basarsanız hoparlör açılır konuşma yapar, parmak basıp konuşulur, parmak çekince dinleme yapılır, ikincisine basarsanız kapıcıyı arar, üçüncüsüne basarsanız güvenliği arar, dördüncüsüne basarsanız apartman komşusunu arayan bir menü açılır, beşincisine basarsanız kapı açılır. Yaşlı ve çocuklar veya dijital cihaz kullanımına aşina olmayanlar bu aşamada sıkıntı yaşamaktadır.
Postacı, su, elektrik sayaç okuyucusu içeri girebilmek için uzun süre kapı önünde birilerinin apartmana girip çıkmasını beklemek zorunda kalmaktadır. Apartman sakinlerinin kapıyı açan 4 sayıdan oluşan şifresi vardır. Bu şifreyi söylediğiniz herkes apartmana kolayca girer. Kimsenin ziline basmadan apartmana girebilir.
Yayılan şifre: Kameralı zil kurulduktan bir süre sonra apartman sakinlerinin yakınları tarafından şifre öğrenilmektedir. Her aile kendi yakınları kapıda beklemesin diye şifreyi amcasına, teyzesine, komşusuna, dayısının kızına, kebapçı çırağına, Migros veya Groseri hizmetlisine söylemektedir. (Bu, çok normaldir, engellenemez. engellenmesi talep dahi edilemez). Böylece her apartmanın kapı şifresi satıcılar ve akrabalardan başlayarak çevreye yayılmaktadır. Örneğin bir kebapçı çırağı çevredeki bütün apartmanların şifresini bilmeye başlar.
Tek daire için kameralı zil: Bu sistemin güvenlik sorunu oluşturduğu, kullanışsız ve zor bir sistem olduğu açıkça bellidir. Herkesin bildiği sadece hırsızın bilmediğini temenni edilen bir şifre ile korunmak imkanlı değildir. Kameralı zilin önemli bir ihtiyaç olduğunu düşünenler, apartmanın ahengini ve güvenliğini bozmadan tek bir daire sahibi kendisine özel olarak bu sistemi kurabilir.
Apne (solunum duraklaması) uykuda meydana gelirse “uyku apnesi” adı verilir. Daha çok şişmanların hastalığıdır. Bu hastalar sıklıkla horladıkları için her apne hastası sanki mutlaka horluyormuş gibi kabul edilmektedir. Her apne hastasına horlama apareyi adı verilen ağza takılarak horlamayı engellemesi temenni edilen protez yapılmaktadır. Halbuki apnenin sebebi sadece horlamakla sınırlı değildir.
Bu yazı her apneliye aparey takmanın sakıncalarını anlatır.
Solunum otomasyonunun fizyolojisi: Akciğerden kana alınan oksijen gazı, kan sıvısı içerisinde çözünür. Böylece oksijen gazının kan içerisinde bir kısmi basıncı (PO2) vardır. Dokulardan geri dönen karbondioksit gazı da kanda çözünür ve PCO2 kısmi basıncını oluşturur. Kan gazlarının basınçları dengede olduğunda kan pH 7.35-7.45 arasında dalgalanır. Böbrek bikarbonat ve klor iyonları ile küçük trimlemeler yapabilir. Ancak kan pH’sı kandaki karbondioksit kısmi basıncına sıkıca indeksli kalır.
Medulla oblangata, aort ve karotis arterlerin tunica intima katmanında yer alan kan pH ‘ını 24/7 izleyen kemoreseptörler bulunur. Bunlar beyindeki solunum merkezine canlı yayın yaparak bilgi ulaştırır.
Uyku apnesi başlıyor: Uyku sırasında veya uyanıkken solunum merkezinin ritmini bozulursa veya yavaşlarsa, solunum frekansı düşer. Uyanmalar ve hava açlığı başlar. Buna uyku apnesi adı verilir. Dikkat ediniz apne, uyku veya uyanıklık gözetmeksizin tanımlanmaktadır. Birey günlük yaşantısında uyanıkken de apne yaşayabilir. Fakat uykuda apne oluşması daha kolaydır. Çünkü: uyku sırasında oksijen konsantrasyonunu algılayan reseptörlerin tetik sınırı yükselir, iletişim hızı yavaşlar ve santral sinir sistemi tarafından reseptöre verilen cevap gecikebilir. Bu durumda uykunun kendisi organizmanın istirahatını sağlayacak şekilde solunum frekansını ve derinliğini azalmaya teşvik eden bir düzen sağlamış olur. Uyku, organizmanın dinlenmesi için gerekli bir fizyolojik senaryodur, fakat bu sebeple apneyi kolaylaştırabilir.
Uyku apnesinin sebepleri: İki grup sebebi vardır. Birincisi nörolojik hastalıklar veya serebrovasküler patolojiler sebebi ile solunum merkezinin deprese olmasıdır. İkincisi ise hava yolu direncinin artmasıdır.
1- Nörolojik sebepler: ► Şişmanlık, (en önemli ve çok rastlanan bir sebeptir) (Kurnool S,2023) (Mukherjee S,, 2015) (Knutson KL,2017) (Patel SR,2006) Sadece zayıflamak tedavi edicidir. ► Beyin hastalıkları serebrovasküler hastalıklar, ► Alzheimer (Andrade, A.2018) ► Opioid, analjezik, amphetamin türevleri, sedatif, trankilizan, kas gevşetici ilaçlar, ► Bireyin boyun çevresinin kalın olması, ► Beyin dokusunda beta-amyloid protein artışına sebep olan bütün serebrovasküler ve dejeneratif hastalıklar (De Backer W, June 2013) ► Alkol kullanmak, (Campos AI, 2020) ► Genetik yatkınlık, ► Diyabet (Kurnool S,2023) ► Atrial fibrilasyon (Andrade, A.2018)
2- Hava yolu direncini artıran sebepler: ► Sigara, pipo, nargile, elektronik sigara kullanmak, (Campos AI, 2020) ► Yanlış yastık , hava yolunu daraltan yanlış uyku pozisyonu ► Uykuda medullar çekirdeklerin iradi komutlarının durması da apneye eğilim sebebi gibidir. ► Nasal pasajdaki darlık, tonsillerin hipertrofi sebebi ile genişleyerek orofarinksi daraltması, velum kaslarının distonisi, uvula ve yumuşak damağın gevşeyerek koana’yı daraltması, hava yolunun herhangi bir yerinde mesela bronş, farinks, larinks’teki her türlü darlıklar İşte bunların sonucunda uyku apnesi ortaya çıkar
Diş hekimliğinde hata nerede yapılıyor? Horlamak engellenirse apne iyileşir zannediliyor. Yukarda sayılan bütün sebepler görmezden geliniyor
Halbuki horlamak apneyi kolaylaştıran bir olayın bulunduğunu işaret eder. Kendisi tek başına apne yapmaz. Örneğin sigara öldürmez, sigara kanser yapar ve kanser öldürür. Her sigara içen kanser olmaz. Kanser başka sebeplerle de oluşabilir. Başka bir örnek: deprem öldürmez. Deprem binayı yıkar insanlar enkazda ölür. Her deprem herkesi öldürmez. Ancak bu gün bütün apne vakalarının sebebi horlamaktır zannediliyor. Her apne hastasına hemen ve mutlaka horlama apareyi yapılmaktadır. İşte diş hekimliğinde hata bu noktada yapılmaktadır.
Horlama-apne ilişkisi : Dikkat ediniz: horlamak yegane apne sebebi değildir. Aslına bakarsanız horlamak, yumuşak damak kaslarının tonusunun bozulduğunun bir belirtisidir. Yani velum kaslarının gevşediğinin belirtisidir. Apne’nin belirtisi değildir. Apnenin sonucu da değildir. Taşları doğru yerlere koymak gerekir. Horlamak kendi başına bir olgudur ve uyku apnesi hastalarında sık rastlanıyor diye horlamak apne sebebi olarak değerlendirilmiştir. Bu doğru değildir. Doğru olan şudur: Horlamak, yumuşak damak kaslarının tonusunu kaybederek apneyi kolaylaştırıcı bir durum oluştuğunun belirtisidir.
Şunu anlamak gerekir: ► Apnenin tek sebebi horlamak değildir. Horlamak yumuşak damak sarkmasının belirtisidir. ► Horlama sık rastlanan bir olgudur fakat iyileşse bile apne iyileşmek zorunda değildir. ► Nörolojik sebepli apne hastasına horlama apareyi takılırsa asfiksiye sebep olabilir. ► Apne hastasını uyandıran horlaması değildir. Hiperkapni sebebi ile pons’taki stimülasyonun eşik değeri aşmasıdır.
Apne çalışmaları giderek artmaktadır
Bu günkü durum: İngiltere’de anketler diş hekimlerinin bu konuda eksik olduklarını düşündüklerini, eğitilmek istediklerini göstermiştir. Fakültenin eğitim müfredatına “uyku apnesi ve hastalıkları” başlığının eklenmesini talep etmişlerdir. (Leigh C, 2021) Bizim ülkemizde ise böyle bir istatistik bulunmamaktadır. Fakat görünen odur ki her apne hastasına uyku hekimine danışmaksızın horlama apareyi yapılmaktadır. Uyku merkezinde hastayı takip eden hekim uygundur demediyse apne hastasına horlama apareyi yapmaktan vaz geçmek doğru olur. Zaten bir çok apne hastası , horlama apareyini boğulma hissi oluşturduğu sebebi ile kullanmamaktadır. Belkide bunlar horladığı için değil nörolojik sebeplerle apne yaşayan hastalardır.
Uyku apnesinin tedavisi: Diyet, egsersiz, kilo vermek, uygun yastık kullanmak, alkol ve sigaranın terki, olası nörolojik, kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıkların rehabilitasyonu, solunum yolunun olası darlıklarının aranması ve varsa cerrahi veya protetik olarak giderilmesi düşünülebilir veya hiperkapniyi engellemek amacı ile pozitif basınçlı cihazlar uyku sırasında kullanılabilir.(Nedeltcheva AV, 2010) Herşeyden önce sebebinin bulunması amacı ile uyku tanı merkezlerinde bir veya bir kaç gece hastanın uyuması sağlanır bu sırada eeg, ekg, ve kan gazları izlenir. Daha sonra horlama sebebi ile apne meydana geldiğine kanaat uyanırsa, yazılı olarak diş hekiminden horlama apareyi yapması istenir. Bu belge ile diş hekimi aparey yapar. Böylece pons dolaşım yetmezliği olan veya atriyal fibrilasyon sebebi ile apneye giren bir hastaya aparey yaparak asfiksiye sokulması tehlikesi engellenmiş olur. American Academy of Sleep Medicine (AASM) ve American Academy of Dental Sleep Medicine (AADSM) üyelerinden oluşan 7 kişilik bir komite apne hastalarına horlama apareyi yapılmasını bir kurala bağlamıştır. (Ramar K, 2015) Bu rehber belgesine göre uyku doktoru gerek duyarsa horlama apareyini reçete eder. Belgelendirir. Bu belge ile diş hekimi tarafından kişiye özel titratable (protruziv harekete sınırlı izin veren) veya non-titratable (protruziv harekete izin vermeyen) horlama apareyi uygulanır. Bu apareyin iyileşmeye katkısı uyku doktoru tarafından izlenir.
1- ağızın iç yüzeyini örten deri (mukoza) her gün bir miktar soyulur, ölen hücreler ağzımızın için dökülür. Buna deskuamasyon denir. Deskuame olan hücreler dilin yüzeyinde toplanır. dilpası na katılır.
2- Ölmüş veya canlı olan milyonlarca bakteri hücresi dilimizin sırtına tutunur. Unutmayın her sağlıklı nsanın ağzında 1 cm3 salyanın içinde tam 1 milyon tane bakteri hücresi bulunur. Bu normal bir rakamdır.
3- Salyadan gelen müsin benzeri yapışkan proteinler ve #dilpapil lerinin arasında yer alan von Ebner bezlerinden salınan yapışkan salgılar dili yapışkan bir yüzey haline getirir.
4- Ölü ve canlı bakteri ve epitel hücreleri yemek artıkları ve salya toplanır ve dilin sırtında kirli gri-sarı dil kaplamasını oluşturur.
Midedeki hiç bir hastalığın veya özelliğin bu kaplama üzerine etkili olduğu gösterilmemiştir. Dil pası yeterince çıkmıyor veya dil hızlı kirleniyor ise dil kötü temizleniyor, eksik temizlik yapılıyor veya fırçalanmak yerine kazınarak temizleniyor demektir. Fırçalama itinalı yapılırsa çıkmayan dil pası yoktur.
Söyleyin onlara boş yere mideleriyle uğraşmasınlar
Diş tedavisine gelen hastalardan panoramik veya diğer röntgenler mutlaka çekilmek zorunda değildir. Her hastadan muayene öncesi röntgen çekmek uzun vadeli genetik hastalıklara meydan okumaktır.
Dişin kök boyunu ve kanalın uzunluğunu ölçmek için çekilen bir röntgen. Hastaya radyasyon verilmesine gerek olmadan bu uzunluğu ölçen cihazlar vardır.
Değişik ülkelerde, değişik şehirlerde ve değişik kliniklerde diş hekimlerinin muhtelif uygulamaları vardır. Kimisi muayene bile etmeden hastaya selam bile vermeden röntgenini çeker. Kimisi ihtiyaç duyduğunda çeker.
Ne kadar masum bir şikayet olursa olsun, herhangi bir diş hastasının çene kemiğinin derinliklerinde veya ağzının uzak kesimlerinde görülmeye değer, bilinmeyi hak eden, tanı konulmayı bekleyen, belkide acil müdahale edilmesinde fayda olan herhangi asemptomatik bir patoloji bulunuyor olabilir.
Öte yandan röntgen çekmek, az veya fazla dozda radyoaktif ışınların vücuda girmesi anlamına gelir. İster RVG adı verilen radyoskop, ister periapikal veya ister panoramik olsun hepsinin mutlaka ve kesinlikle radyasyon verdiği kesindir.
Radyasyon DNA zincirini kırar ve DNA molekülünün sakatlanmasına sebep olur. Kısırlık yapabilir, kanser yapabilir, genetiğimizi bozabilir, veya hiç bir şey yapmaya dozu yetersiz kalabilir. Ancak dozu yeteri kadar biriktiğinde bunları yapacağı kesindir. Hatta hiçbir şey yapmadı zannedilse bile, radyasyonu aldıktan sonra gelecekte dölleyeceğimiz bebeğin genetiğini de etkileyebilir.
Radyasyon birikicidir. Yani bu sene aldığımız minicik bir radyasyon, 35 sene sonra alacağımız radyasyonun üstüne eklenir. Vücuda alınan radyasyon asla unutulmaz, hiç eskimez, eksilmez, kaybolmaz, mutlaka hesabımıza alacak yazılır. Her radyasyon “nasıl olsa düşük dozdur” denilerek alınır. Veya kurşun önlüğün engellemediği kadarı vücudumuza girer ve bunun faturası belkide >50 yaşında ödenir. Yaşamınızın önceki yıllarında vücutta biriken radyasyon kadar ceza kesilir. Her hastaya rutin röntgen çekiyorsak 50 yıl sonrasının toplumuna kanser, sakatlık ve genetik deformasyon tohumları serpiştiriyoruz demektir. Emin olun bu tohumların bazıları yeşerecektir. Ama biz görmeyeceğiz ve gelecek nesillerde bizim yüzümüzden zarar gören bireyleri hiç bilemeyeceğiz.
O halde, biz hekimlere bir görev düşüyor: Çok lazım olmadıkça hiç bir hastadan röntgen istememek gerekir. Hele ki kurşun önlük ile korunsa bile gebelerden röntgen çekmek daha büyük tehdittir. Klinik muayene ile tanı konulabilecek hastalıklar için tedbir olsun diyerek, veya merak gidermek amacı ile veya alışılmış olduğu sebebi ile, veya hastayı memnun etmek veya hastaya sükse yapmak, hastanın gözünde ilgili hekim imajı çizmek amacı ile veya yasalar, kurumlar istedi diye röntgen çekmemek gerekir.
Ağız kokusu hastalarının önemli bir bölümü midelerinden koku gelme ihtimali bulunmadığı halde endoskopi oluyorlar.
Hint tıbbından başlayıp Arap yarımadasına kadar ve daha sonra Ortaçağ Avrupasına kadar tıp tarihi yazıtlarında mideden ağız kokusu gelebileceği öne sürülmüştür. Ancak günümüz çağdaş tıp biliminde bunu söylemek için elimizde yeterli delil yoktur. Wu’nun bir kaç yayınında dispepsi ve ağız florası arasında ilişki iddia edilmiş olsa bile veya antral gastrit ile mide öz suyu kromatografisi arasında koku şüpheli bir ilişki tarif edilmiş olsa bile, midesi tedavi edilip ağız kokusu iyileşen hiç kimse rapor edilmemiştir.
Bir çok ağız kokusu hastası gereksiz yere mide ve bağırsak sisteminden Midenin kokabilmesi için ağır bir hastalığın şiddetli bir şekilde vücudu sarmış olması gerekir. Örneğin mide kanseri, geçirilmiş ağır mide ameliyatları, kanlı kusmalar, durdurulamayan ishal, kanlı dışkılama, şiddetli karın ağrıları ile seyreden ağır hastalıklar, yoğun bakımda yatalak olan hastalar vesaire. Ancak bu kişilerin mide kaynaklı (Tip 3) ağız kokuları bulunabilir. Bu hastalar ise bize ağız kokusu için gelmezler.
Bu sebeple sedye ile getirilmediyse, kendisi ayakları üzerinde durarak ve yürüyerek gelen bir ağız kokusu hastamızda mide problemi aramamıza gerek yoktur. . Bazı agiz kokusu veya nefes kokusu hastalarımın elinde bir hatta bazen bir kaç endoskopi raporu görüyorum. Buna hiç gerek yoktur. Umut, para, mesai kaybına sebep olmaktadır. Midenin ağız kokusuna sebep olmadığı gösterilmiştir. (Winkel E, 2012)
Ortaçağ tıbbının eksik bilgisi ve yetersiz uygulamalarının bu güne uzantısı olarak midenin koktuğunu zannetmek maalesef günümüz dünyasında yer bulmaktadır. Ağız kokusunu tedavi edemeyen her kurum hastanın midesinden endoskopi istemekte, gereksiz para ve umut kaybına sebep olmaktadır. Hele ki, ağız kokusunu ölçüp mide bağırsak sistemini işaret eden tanı koymak oldukça isabetsizdir.
Bu konuda Helicobacter pylori isimli bakteri hedef yatası olmuştur. Mideye yerleşip gastrite sebep olabilen bu bakterinin nefeste nitrat emisyonu yaptığı doğrudur ancak bu miktar kokusunu alabileceğimiz seviyelerin çok altındadır.
Bana gelen hastaların şikayetlerini dinleyip ölçümler yaptığımda ve ellerinde daha önce yaptırmış oldukları tetkikleri incelediğimde görüyorum ki insanlar gereksiz yere sancılı tetkikler yaptırmış oluyorlar. Üzülüyorum . Bu sebeple ulaşabildiğim insanları uyarmak istedim.
Her ağız kokusu hastası kendi ağız kokusuna alışır ve kendi kokusunu duymaz olur diye söylenir.
Ağız kokusu konusunda endişelenen bireyler, kendi ağız kokularını halitometre ile ölçüp bulduğumuz değerden daha yüksek olarak değerlendirirler. Veya tarafsız bir bireyin bulduğundan daha yüksek bir seviyede ağız kokusu bulunduğunu söylerler. Eğer bir adaptasyon gerçekleşmiş olsaydı, yani eğer bireyler kendi kokularını duymuyor olsaydı, bireyin gerçek değerden daha az şiddette ağız ve nefes kokusu bulunduğunu beyan etmesi beklenirdi.
Acaba koku adaptasyonu diye bir şey mi yok? Yoksa psikolojik bir algı bozulması mı var?
Eğer hastalar kendi ağız kokularına alışmış olsalardı “koku yok” derlerdi. Hastaların bu önyargılı varsayımları, obsesyon-zorlantı, depresyon, kaygı, fobik kaygı ve paranoid düşünce gibi psikopatolojik göstergelerle önemli ölçüde ilişkilidir.
Ayrıca, bu önyargılı kavramlar inatçıdır, derinlere yerleşir ve iddialıdır. Ancak psikiyatrist tarafından tedavi edilebilir.
Dikkat ediniz: horlamak yegane apne sebebi değildir. Aslına bakarsanız horlamak, yumuşak damak kaslarının tonusunun bozulduğunun bir belirtisidir. Yani velum kaslarının gevşediğinin belirtisidir. Apne’nin belirtisi değildir. Apnenin sonucu da değildir. Taşları doğru yerlere koymak gerekir. Horlamak kendi başına bir olgudur ve uyku apnesi hastalarında sık rastlanıyor diye horlamak apne sebebi olarak değerlendirilmiştir. Bu doğru değildir. Doğru olan şudur:
1- ağızın iç yüzeyini örten deri (mukoza) her gün bir miktar soyulur, ölen hücreler ağzımızın için dökülür. Buna deskuamasyon denir. Deskuame olan hücreler dilin yüzeyinde toplanır.
