Trimetilaminüri Hastalığı Tmau (Trimethylaminuria) Ve Ağız Kokusu

TMAU (Trimethylaminuria) hastalığı tanımı:

Nadir görülen genetik bir hastalıktır. Hastalığın primer tipi otosomal resesif geçişlidir. Yeni doğanda FMO3 (flavin içeren monooxygenase 3) enziminin eksikliği vardır. Bu hastalığın sekonder tipi ise her yaşta ortaya çıkabilir. Hastalık yeni doğanda görülebileceği gibi sonradan FMO3’ü kodlayan gen üzerinde tek nükleotidi ilgilendiren polimorfik değişimler zayıf veya şiddetli bir TMAU hastalığı oluşturabilir. Kazanılan bir mutasyon veya FMO3 enzim sisteminin bağlı olduğu hepatik mikrosomal oksidaz enzim sisteminde meydana gelebilen harabiyete bağlı olarak hastalık muhtelif derecelerde ortaya çıkar. Sonradan kazanıldıysa buna “sekonder TMAU hastalığı” ismini alır. Bu hastalığın geçici olan formları da vardır. Örneğin mestürasyon sırasında kadınlarda görülen ağız ve vücut kokusu aslında geçici bir TMAU hastalığıdır.

TMAU etyopatogenezi:
Bu hastalık esas olarak kolin metabolizması hastalığıdır. Kolin, fosfolipit ve asetil kolin sentezinde kullanılır, hayati önemi vardır. Phosphatidylethanolamine’in metilasyonu ile endojen olarak da az miktarda sentezlenebilir, fakat asıl kaynağı yemeklerdir. Kolin barsakta kolayca ve hızlı absorbe edilir.
Besinlerin içerisinde gelen kolin barsakta bakteriler tarafından TMA isimli metillenmiş aminlere dönüşür. Kuralı hatırlayınız: bir madde metillenirse veya içinde metil kelimesi geöiyorsa çirkin kokar. Bu madde (TMA) vücut sıcaklığında bir gazdır, çöplük veya çürümüş balık gibi kokar. Bu sebeple fish odor sendrom adını da verirler. Düşük konsantrasyonlarda bile (0.00037 ppm) kolayca hissedilir.
Normal koşullarda karaciğerde üretilen FMO3 enzimi tarafından oksitlenerek polar ve kokusuz olan trimethylamine N-oxide (TMAO)’e dönüşür. Eğer bu oksitlenme gerçekleşmezse TMA kana karışır ve idrar ile dışarı atılır. Tam ve kesin bir Tip 4 ağız kokusu yani nefes kokusu sebebidir.Böylece TMAU hastalığı ortaya çıkar. Bu sırada dolaşıma karışan TMA, nefes, idrar, salya, ter, vaginal salgılar ile de atılır. Vücudun bu bölgelerini de kokutur. Vajinada sık şikayet edilen balık kokusunun sık rastlanan sebeplerinden birisi TMAU dur, diğer sebepleri ise Gardnerella vaginalis infeksiyonudur.
TMAU hastası olan 103 bireyde koku şikayetlerinin dağılımı şu şekildedir: vücut kokusu (36 kişi), ağız kokusu ve kötü tat (24), kronik ağız kokusu (21), hem vücut kokusu hem ağız kokusu (15), vajinal koku ve ağız kokusu (7). Toplam olarak 67 tanesinde ortak şikayet ağız kokusudur. Bunların büyük bir kısmı (79 kişi) kadındır. (Whittle CL, 2007)
Kolin içeren doğal moleküller vardır. Örneğin Lesitin molekülünün ağırlıklça %13’ü kolindir. Bu sebeple kolin vücuda lesitin veya Carnitine olarak da girebilir. Bunlar yumurta, baklagiller, tuzlu su balığı, böbrek, karaciğer ve iç organlarda bulunur. Ayrıca sporcuların beslenmeleri için üretilmiş diyet katkılarının içinde bulunur. Bu tabletler ağız ve vücut kokusu yapıcıdır. Mekanizması kolin metabolizmasının yüklenmesi iledir.
Brüksel lahanasında kolin değil TMA oksidasyonunu azaltan progoitrin bulunur. Bu sebeple TMAU hastalarında koku yapıcıdır. 3 hafta boyunca günde 300 gr pişmiş lahana yedirilen 10 sağlıklı bireyin idrar örneklerinde TMA ve TMAO yükselmesi tespit edilmiştir.
Bazı insanlarda lesitin içerdiği için kırmızı et de kokuyu artırmaktadır.
Gebelerde kolin ihtiyacı artar. Amniyotik sıvıda, maternal kanın 10 katı fazla konsantrasyona ulaşır. Gebelikteki ağız kokusu annenin artan kolin metabolizmasının sponsorluğunda ortaya çıkıyor olabilir.

TMAU Teşhisi

Teşhis için 24 saatlik idrar örneği toplanır ve idrardaki TMA miktarının kreatin miktarına oranı incelenir.
TMA’nın en az %90 ı TMAO şeklinde kokusuz bileşiğe dönüştürülmek zorundadır. Yani idrarda TMA oranının %9’a kadar artmasına müsaade edilir.
Birey %10-39 oranında TMA’yı değişmeden idrara atıyorsa hasta değildir fakat diyetlerle ve zamanla artan veya azalan vücut ve ağız kokusu şikayetleri vardır. Subklinik TMAU hastasıdır.
TMA’nın %40 dan fazlası idrardan değişmeden atılıyorsa tipik bir TMAU hastasıdır. Başka bir şekilde tanımlamak gerekirse idrardaki TMA konsantrasyonu 10 mg/ml (18-20 mmol/mmol creatinine) olduğunda TMAU hastalığı vardır denir. (Cashman JR, 2003)
FMO3 enziminin kantitatif tespiti mümkündür. Bu enzimin TMA’nın %95 ten fazlasını TMAO’ya dönüştürmesi gerektiği halde %90 dan azını dönüştürebiliyorsa enzim yetmezliğine bağlı olarak TMAU hastası olduğu söylenebilir.
13 yaşından beri arkadaşlarının koktuğunu söyledikleri, fakat kendisinin ve ailesinin böyle bir kokuıyu hissetmediği 41 yaşında bir erkek hastanın vaka raporu yayınlanmıştır. Buna göre hastanın geçmişinde kafa travması, artroskopi ve menisektomi, korneal yabancı cisim çıkarma, özefajit, reflu, duodenal ülser, panik atak rahatsızlıkları tespit edilmiş, bir erkek kardeşinde benzer bir koku bulunduğu görülmüş, fakat kız kardeşinde hiç bir koku bulunmadığı öğrenilmiştir.
Normal diyet alırken idrarında trimethylamine (TMA) seviyesi 14.7 µmol/mmol creatinine (normali 1.5-11.0 µmol/mmol), TMA-Noxide seviyesi 34 µmol/mmol creatinine (normali 17-147 µmol/ mmol), TMA/TMA-oxidase oranı 0.43 (normali, 0.01-0.21) bulunmuştur. Bu bulgular TMAU hastası olduğunu göstermiştir.
2 ay boyunca kolin ve lesitin kısıtlı diyet ile beslendikten sonra idrar TMA 9.6 µmol/mmol’a düşmüştür. Diyetini ihmal edince yeniden 102.8 µmol/mmol ‘a yükselmiştir.
10 gün boyunca 500 mg metronidazole tablet 2×1 kullanmış düzelme görülmüşür. Genetik incelemede FMO3 gen mutasyonu bulunduğu tespit edilmiştir. (Arseculeratne G, 2007)

Kolin Meydan Okuma Testi

TMAU hastası olmayan sağlıklı bireylerde kolin yükelmesi kokuya sebep olmazken, TMAU hastalarında kokunun artışına sebep olur. O halde kolin yüklemesini teşhis amaçlı kullanmak mümkündür. Şüpheli bireye ağızdan 600 mg kolin verilip 0-8 saat idrar takibi ile TMA yüklemesi testi yapılabilir (Rehman HU, 1999). Bu amaç ile GNC firmasının 250 mg lık tabletlerinden 3 gün boyunca 3×1 (veya daha fazla) vermek uygundur. Buna benzer teşhis testlerine meydan okuma testleri denir. Tip 1 ağız kokusu teşhisinde anlatılan sistein şoklaması aslında bir meydan okuma testidir. (Bütün meydan okuma testleri) muayene sırasında tesadüfen ağız kokusu göstermeyen hastaları tespit etmeye yarar.
Normal bireylere betaine (1.76 g), creatinine (1.7 g) ve lecithin (11.65 g) verilmesi idrarda TMA ve TMAO artışına sebep olmamıştır. Fakat serbest kolin (2.1 g), ve D,L-carnitine (2.97 g) idrarda hem TMA hem TMAO artışı yapmıştır.
Bir başka çalışmada, bir grup gönüllüden sabah idrar örneği alınmış, kozmetik, parfüm, kolonya , diş ve dil temizliği yapmadan muayene edilmiş, vücut kokuları organoleptik değerlendirmesi değerlendirilmiş, koltuk altına 10×10 cm petler konulmuş, ağız havasından vsc (H2S, CH3SH, (CH3)2S) bakmak için gaz örneği alınmış, salyasından silgiç ile örnek alınmış, volatil kimyasallara bakmak için sakız ile stimüle edilmiş salya örneği alınmış, FMO3 kodlayan genlerine bakmak için kan örneği alınmış, akciğer hava örneği alınmış, meyve suyu içinde 4 gr choline verilmiş, 8 er saatlık dilimler boyunca idrar biriktirmeleri ve stimüle salya örneği toplamaları istenmiştir. Choline verilen TMAU hastası olmayan bireylerin salyalarındaki TMA seviyeleri dikkat çekicidir. (Whittle CL, 2007)

Geçici TMAU

Puberte, menstürasyon, oral kontraseptif kullanımı kokuyu artırdığına göre TMA metabolizmasında seks hormonlarının rolü bulunuyor olmalıdır. Bu hastalığın kadınlarda daha sık görülmesi bunu doğrulamaktadır. Bayanlarda menstürasyon öncesi ve sırasındaki koku artışı, TMA oksidasyonunun hormonal inhibisyonuna bağlıdır.

Ayrıca terleme, egzersiz yapmak, ruhsal çalkantılar, kolin zengin diyet almak kokuyu artırır. Nikotin (sigara içenlerde), codeine, cimetidine, ketoconazole, sulindac, itopride, tamoxifen, hydroquinone (pigment giderici) kokuyu artırır. (p53 oksidatif enzim sistemini buraya yaz)

Diyet ve yukarıda sayılan maddelerin vücuda bolca girmesi geçici bir TMA artışına sebep olabilir.
Bazı ilaçlar TMAU yapıcıdır. Huntington hastalığı beyin atrofisi ile seyreder ve tedavisinde ağız yolu ile 8-10 g/gün kolin asetilaz verilir. Bu miktar kolin FMO3 enziminin oksitleyebileceğinden çok daha fazla TMA birikmesine ve koku yapmasına yol açar. Alzheimer hastalarında da durum böyledir. (Cashman JR, 2003)

Hastalığın belirtileri

Sekonder TMAU veya geçici TMAU hastaları vücut kokuları dışında her hangi bir belirti vermeyebilir. Vücut kokusuna ağız kokusu da dahildir. TMAU hastalarının %7 si kendi kokularına anozmiktir. (Cashman JR, 2003) Kendi kokusunu duymadığı için kendileri kliniğe gelmezler, getirilir veya yollanırlar.

Ağız, vücut kokusu ve ağzında kötü tat şikayeti olan 300 den fazla bireyin 102 tanesinde tmau’nun muhtelif şiddetteki şekillerinin bulunduğu görülmüştür. Bu hastalarda bulunan vücut kokusunun klasik kitaplarda tanımlandığı şekilde balık kokusu gibi olmadığı görülmüştür. Sadece choline verildiğinde bu koku ortaya çıkmaktadır (Whittle CL, 2007)

Bu hastaların ağızlarındaki kükürtlü bileşikler yükselmez. Bu sebeple sık kullanılan popüler sülfit detektörleri (Halimeter) kokuyu yok gösterir. TMAU hastalarının %53 ünün ağızlarında VSB >200 ppb bulunmuştur. Geri kalanlarda ortalama 200 bbp ye yakındır. (Cashman JR, 2003)

4gr choline içirilen TMAU hastalarında salyadaki TMA seviyesi 150 katına yükselirken, normal bireylerde 2 katına yükselmiştir (n=6).  (Whittle CL, 2007)

Tedavi

TMAU tedavisinin sürdürülebilir olması ancak diyet kontroluyla mümkündür. Kolin kısıtlı beslenmek problemi en aza indirir. Bu yapılmadığı zaman aşağıdaki önlemler hiçbir işe yaramaz.

  • pH 5.5 sabunlar vücut kokusunu gidermede kullanılabilir.
  • Metronidazol, laktuloz ve neomicin sülfat bağırsaktaki bakteri yükünü azaltarak kokuyu hafifletir.
  • Aktif charcoal ve copper chlorophyllin TMAO dönüşümünü artırıp kokuyu hafifletir.
  • Riboflavin FMO3 enzimi için bir koenzim görevi görür, enzimin aktivitesini stabilize der, yarı ömrünü artırır. TMAU hastalarına 30-40 mg/gün riboflavin 4×1 alması tavsiye edilmiştir.

Kaynaklar:

1- Arseculeratne G, Wong AKC, Goudie Dr, Ferguson J. Trimethylaminuria (Fish-Odor Syndrome) A Case Report. Arch Dermatol., 2007;143:81-84
2- Cashman JR, Camp K, Fakharzadeh SS, Fennessey PV, Hines RN, Mamer OA, Mitchell SC, Preti G, Schlenk D, Smith RL, Tjoa SS, Williams DE, Yannicelli S. Biochemical and Clinical Aspects of the Human Flavin-Containing Monooxygenase Form 3 (FMO3) Related to Trimethylaminuria. Current Drug Metabolism, 2003, 4, 151-170
3- Rehman HU. Fish odour syndrome. Postgrad Med J, 1999;75:451-452
4- Whittle CL, Fakharzaden S, Eades J. Human Breath Odors and Their Use in Diagnosis. Ann. N.Y. Acad. Sci., 2007; 1098: 252-266.

Ağız Kokusu Ne İle Ölçülür

Dünya üzerinde 36 firma 67 den fazla gaz ölçen cihaz üretmektedir. Fakat biz 2 tanesine takılıp kalmış durumdayız, sınırlı sayıda gaz ölçmeye devam ediyoruz. Halbuki yüzlerce gazı ölçmek mümkündür.

Bazı Halitometre Cihazları:

Ağız kokusu için kullanılabilecek olanlardan bazıları : AmBeR, B/B Checker, BreathTracker, Breathtron, Cyranose 320, Diamond Probe/Perio 2000,  Firstcheck+, Halimeter, Oral Chroma, Tanita, Twin Breasor, XS2200 ve diğerleridir.

Halitor markalı bu cihaz ise 3 ve 4 gaz sensoru ile yüzlerce gazı ölçebilmektedir.
Halitor3 ve Halitor4 modelleri vardır. https://www.halitor.com

Halitometre Ne Yapar?

  • Koku ölçen cihazlar (Halitometreler) teşis yapmaz. Ağız kokusunun nerden geldiğini söylemez.
  • Doğru kullanılırsa kokunun varlığını veya yokluğunu söyler
  • Doğru kullanılırsa ölçülen gazın hangi grup gaz olduğunu tespit eder.
  • Tedavinin gidişatı hakkında fikir verir. Karşılaştırmaya imkan tanır.
  • Tedavinin gidişini izler.
  • Halitometreler ağız kokusunun miktarını ölçer, kokunun geldiği yeri göstermez
  • Bütün gün her saat dalgalanan ağız kokusunu 1 defa ölçmekle teşhis konulamaz
  • Halitometrelerin önemli bir bölümü bir gazı diğerinden ayıramaz. Fakat şiddetini ölçer.

Halitometre Nasıl Çalışır?

Oral chroma hariç neredeyse hepsi kimyasal gaz sensoru içermektedir. Pompa ile emilen hava (250 ml/dak) sensorun üzerinden geçirilir. Sensorunun içerisinde duyarlı olduğu gaz ile reversibıl redoks reaksiyonu verebilen kimyasal maddeler bulunur. Sensorun 3 ucundan birisi karşılaştırma amacı ile cihaza sabit sinyal gönderirken diğeri meydana gelen redoks reaksiyonu ile orantılı voltaj değişimleri gönderir. Bu voltaj farkı ekranda okunan ağız kokusu gazının konsantrasyonu olarak gösterilir.

Koku ölçen 2 cm çapında 1.6 cm yüksekliğinde gaz sensorları görülmektedir. Halitometreler bu sensorları kullanarak kokuyu algılar.

Ağız Kokusu Sınırı Belirsizdir

Ağız kokusu ölçümleri ppb birimi ile yapılır. Her birey veya kurum kendi tercihleri doğrultusunda bir sınır belirlemiştir.

Kimisi 0-40 ppb arasını sağlıklı kabul etmiş, kimisi 110 kimisi 250, kimisi 2000 ppb yi bile söylemiştir. Ağız kokusunun ölçülerek tanı konulacak bir sınırı yoktur (Aydın M, 2004).

Kaynak: Aydın M, teşhisten tedaviye ağız kokusu. Nobel Tıp Kitapevi, 2008, Istanbul
Buradaki bilgiler hekimlere fikir vermek içindir muayene, tanı ve tedavi değildir.

Ağız Kokusu, Nefes Kokusu, Gastrit Diştaşı, H. Pylori İlişkisi

“Gastritin etyolojisinde sıklıkla Helicobacter pylori isimli bakteri rol alır. Bu bakteri diş taşının yapısında da bulunmaktadır. Gastrit başarı ile tedavi edilse bile, bu bakteri salyaya karışarak yutulmakta ve mide mukozasını yeniden infekte etmektedir. 1983 yılından beri giderek kuvvet kazanan bir hipoteze göre, diş taşları ve plak gastritin sebeplerinden birisi olabilir ve ağız kokusu sebebi oalbilir.Bu sebeple tedavisi özel olmalıdır.”
Dr. Murat Aydın, 2012

H. Pylori’Nin Ağızdaki Kolonizasyonu

H. pylori’nin 20- 60 yaş arasındaki bireylerin ağızlarında görülme sıklığı %40-50’dir. Periodontal sağlığın bozulması durumunda H. pylori’nin ağızdan izolasyon sıklığı artar. Asıl rezervuarı önce dişeti cebi, sonra diş plağıdır, daha az sıklıkla diş taşıdır. Subgingival plakta %37, supragingival plakta %21.9 oranında rastlanır.
H. pylori, salyanın temas edebildiği yüzeylerde daha az kolonize olur, çünkü salya ve oral mikroflora üyeleri tarafından kolayca engellenir. Bazı ağız bakterileri (Prevotella intermedia ve Streptococcus mutans)’in kültür süzüntüleri H. pylori’yi inhibe etmektedir.
Gastritli hastanın ağızdan belirli zaman aralığıyla yapılan mikrobiyolojik muayenelerde, her zaman H. pylori’nin bulunmadığı görülmüştür. Bu durum, bakterinin belirli aralıklarla mideden ağıza gelebildiğini düşündürür.
Bir grup dispeptik hastanın gastrik antral mukozalarında %45, diş plağında %33 oranında H. pylori tespit edilmiştir. Hem diş plağında hem mide mukozasında H. pylori bulunan dispeptik hastaların oranı %77.7’dir. Dispepsi hastalarında, gastritin tedavisi ve oral hijyenin düzeltilmesinden sonra H. pylori ‘nin ağızdaki kolonizasyonunun kaybolduğu görülmüştür.
Benzer bir çalışmada, hastaların %98’inin ağızlarında, %67’sinin gastrik antral mukozalarında H. pylori tespit edilmiştir. Sadece antibiyotik tedavisi uygulandıktan sonra H. pylori, mideden kaybolmuş, ama ağızdaki kolonizasyonu devam etmiştir. Bu çalışmalar gastriti başlatan bakterinin rezervuarının diş taşı ve diş plağı olabileceğini düşündürür. Gastritin tedavi edildikten sonra neden sık aralıklarla nüks ettiğini açıklar. Rezervuarın antibiyotik ile ortadan kalkamayacağı, ancak diş hekimi müdahalesi ile ortadan kalkacağı açıktır.

Ağızdan H. Pylorı İzolasyonu

Ağızdan alınan mikrobiyolojik materyalin uygun besiyerine doğrudan ekimlerinde her 20 materyalden 1 tanesinde H. pylori’nin ürediğini kaydetmek mümkündür. Halbuki, mide antral mukozasının biyopsilerinde doğrudan ekimlerde H. pylori’yi üretmek daha mümkündür. Belkide bu bakterinin oral suşları üretilemez özelliğe sahip olabilir. Moleküler yöntemler ile, biyopsileri normal bulunan 100 dispeptik hastanın salyasında %84, diş plağında %100, dişeti cebinde %100 sıklıkla H. pylori tespit edilmiştir.
H. pylori, üreyi (diğer bakterilerden) hızlı parçalar. Bu sebeple üre besi yerine ekilip üreyi amonyağa parçalayıp parçalamadığı yoklanabilir. Fakat böyle testlerin doğruluk değeri daha azdır, nonspesifiktir. Çünkü plakta bulunabilecek yegane üreaz pozitif bakteri bu değildir. A. actinomycetemcomitans ve hatta proteus veya vibrio gibi Gram negatif barsak bakterilerinden bazıları üreaz testine erken pozitiflik verir.

H. Pylorı’Nin Midedeki Kolonizasyonu

Dünya nüfusunun %50’sinin sindirim kanalında (ağız ve midelerinde) H. pylori bulunur. Alkol ve sigara kullanımı kolonizasyon frekansını değiştirmez. Orofekal yoldan kirli sular ile yayılmaktadır. Karasinekler ile taşınır. Kedilerin ağızında, deniz memelilerinden sadece yunusların salyalarında bulunur. Ana rezervuarı insandır. Mide asidine direnebilir ve mide mukozasına penetrasyon kabiliyeti vardır. Gastriti bulunan asemptomatik ve semptomatik hastaların mide yıkama suyundan H. pylori izole edilir. Mukozada metaplazik transformasyonlara sebep olur. Metaplaziler prekanseröz bir gelişmedir ve mide kanserine dönüşebilir. Zaten bu bakteri kanserojen özelliğini ağızda da gösterir. Ağız kanserlerinin yüzeylerinden alınan sürüntü materyallerinin %100’ünde (n=58) H. pylori üretilmiştir.

Sağlıklı bireylerin serumlarında H. pylori ‘ye özgül IgG antikorlarının prevalansı %40’tır (10-19 yaş gurubunda %27, 40-60 yaş grubunda %50). Ağızlarında H. pylori tespit edilen bireylerin serumlarında H. pylori’ye özgül IgG antikor prevalansı %80’dir. Bu durum, bu antikorların koruyuculuk değerinin az olduğunu gösterir.

H. Pylorı Ağız Kokusu Sebebi Midir?

H. pylori mideye yemeklerle gelen proteinlerdeki üreyi amonyağa çok hızlı parçalar. Ortaya çıkan amonyak gastroözefajiyal şfinkterden ağıza yükselerek bazen dışkı kokusuna benzer bir ağız kokusu, bazen küf kokusuna benzeyen çeşitlilikte ağız kokusu sebebi olabilir. Ayrıca midelerinde H. pylori bulunan bireylerin nefeslerinde nitrat, ve siyanid kokusu tespit edilmiştir. Bu gazlar belirli bir seviyeyi geçtiğinde nefes kokusu sebebidir.

Fakat midesinde bu bakteriyi taşıyan veya reflu hastalığı bulunan çok sayıda gastrit hastasında hiç bir ağız kokusu şikayeti bulunamamış ve ölçümlerde ağız kokusuna rastlanmamıştır. Bu bize H. pylori’nin tek başına ağız kokusu şikayeti sebebi olmayabileceğini, fakat başka bazı faktörlerle birleşerek ağız kokusuna katkı sağladığını düşündürmektedir. Bilhassa midesinde ve özefagusunda erozif gastrit bulunanlarda ve ayni zamanda reflusu bulunanlarda ağız kokusu seviyesinin yükseldiği gösterilmiştir.

Erozif gastriti olanların mide suyu analiz edildiğinde 7.5 ppm H2S gazı çözünmüş olarak bulunduğu halde, erozif gastriti bulunmayanlarda bu sayı 0.5 ppm bulunmuştur. (Yoo SH, 2008) Bundan 2 yıl sonra bir başka çalışmada mide şikayeti erozif gastrit olanlarda ağızdaki kokusu (200 ppb), mide şikayeti erozif gastrit olmayanlardan (75 ppb) daha fazla bulunmuştur. (Kim JG, 2010)

Ortada kesin bir şey yoktur fakat eğer bu H2S ağıza yükseliyorsa ve ağız kokusuna sebep olma ihtimali yeterince tedirgin edicidir. Bu durumda çinko ile ağız kokusunu engellemek mümkün olur mu? Diş fırçası ile dil ve diş temizliği yapılsa bile ağız ve nefes kokusunu önlemek mümkün olur mu? O halde engellenmesi çok zor bir ağız kokusu karşımıza çıkacaktır.

İlişkinin İrdelenmesi

H. pylori’nin sebep olduğu gastritin sık tekrarlaması, sürekli kontaminasyon yapan gizli bir odak aramayı haklı kılar. Diş plağı ve diş taşları bu bakterinin potansiyel rezervuarıdır. Diş plağından salyaya karışan H. pylori, yutularak midede kolonize olmaktadır. Çünkü, ağızda kolonize olan H. pylori 14C üre yardımıyla işaretlenmiş, midedeki kolonizasyonunun %60 olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, gastrit hastasının ağızdan izole edilen H. pylori ile aynı hastanın mide yıkama suyundan izole edilen H. pylori’nin DNA sekans analizleri bu iki bakterinin aynı bakteri olduğunu göstermektedir. O halde H. pylori’nin yutulduğu kesindir.

Ayrıca, diş plaklarında H. pylori kültürü pozitif olan bireylerin hepsi gastrit hastası olmamaktadır. Bunun tersi de mümkündür. Yani her gastrit hastasının diş plağında H. pylori bulunmamaktadır. Hastalığın konak duyarlılığı ile ilişkisi olmalıdır. Ayrıca, bazı yayınlarda böyle bir ilişki bulunmayabileceği ifade edilmektedir. Hasta grubunun (n=62) %54’ünün mide yıkama suyunda bulup hiçbirinin ağızında H. pylori bulunamayan raporlar vardır.

Fakat, ağızında hiç diş (dolayısıyla diş plağı ve diş taşı) bulunmayan bireylerde de gastrit görülebilmektedir ve bu bireylerde de gastrit aynı sıklıkta nüks etmektedir. O halde diş plağı ve diş taşları, bakterinin yegane rezervuarı olmasa gerekir, ama hastalığın sık tekrarlamasında önemli bir sebeptir.

H. Pylorı Gastritinin Teşhisi

1) Radyoaktif işaretli üre kapsülleri yutulduktan 10 dakika sonra nefeste beta sayacı ile teşhis edilir. Basit ucuz yeterli güvenlikte teşhis edici bir testtir. Ağız kokusu hastaları bu yöntem ile incelenmelidir. Çünkü eğer midedeki H. pylori gastriti ile ağız kokusu veya nefes kokusu arasında bir ilişki var ise, bu ilişkinin ortaya çıktığı yolu kullanan bir muayene şeklidir.
2) Dışkıda bu bakterinin antijeni aranır. Yeterince özgün değildir. Hatta hiç özgün değildir.
3) Biyopsi örneğine veya endoskop sırasında mide mukozasına üre damlatılarak bakterinin amonyak üretip üretmediği pH indikatörleri ile tespit edilir. Kesin ve doğru sonuç verir fakat travmatiktir.

H. Pylorı Gastritinin Tedavisi

Tedavisi 3 prensibe dayanır: 1) Antibiotik 2) Diş taşlarını ortadan kaldırılması 3) Beslenme hjyenini değiştirilmesi.

H. pylori gastriti proton pompası inhibitörü ve antibiyotik kombinasyonları (ampicillin, metronidazole, clarithromycin) ile tedavi edilir. Hastalık tamamen iyileşse bile nüks çok sıktır. Bu sebeple gizli kalmış bir rezervuar beklentisi sahneye hakimdir.

Elli beş peptik ülserli hastanın (reflusu bulunduğu gözetilmeksizin) 1 haftalık tedavisi bitirilip iyileştikten 4 hafta sonra yapılan mikrobiyolojik muayenesinde bütün hastaların (%100) ağızlarında, ve %90’ının midelerinde H. pylori kolonizasyonu devam etmiştir. Ağızdaki bakteri odakları ortadan kaldırılmadıkça, antibiyotik tedavisi ile mide mukozasındaki H. pylori kısmen elimine olmaktadır.

Diş plaklarının H. pylori rezervuarı olması ihtimali bile yeterince tedirgin edicidir. Bu sebeple, rezervuar oluşturup oluşturmadığına bakılmaksızın, sağlıklı bireylerde bile zaten uzaklaştırılması gereken diş plakları gastritli hastalarda daha sıkı bir takip ile uzaklaştırılmalıdır.

Gastrit şikayeti olan hastaların ağız hijyeni kontrolları peryodik olarak yapılmalı, diş plağı ve diş taşı birikimine müsaade edilmemelidir. Gastrit idame tedavisine peryodik diş plağı kontrolu ilave edilmelidir.

H. pylori rezervuarı diş plağı olabileceği gibi, sürekli yenmesi alışkanlık haline gelmiş kirli gıdalar da olabilir. Kirli gıdalar ile bu mikrobu yeniden almak çok mümkündür. Yıkanmamış maydonoz, genel kullanıma açık çay bardakları, hijyen kuralına uyulmadan işportacılardan yenen yemekler, el yıkama alışkanlığının bulunmayışı H. pylori nin yeniden vücuda girmesini sağlar. Ayrıca bir evde bu bakterinin sebep olduğu bir gastrit vakası tespit edildiyse evdeki diğer bireyler de taranmalı taşıyıcıık durumları incelenmelidir. Aksi durumda hasta olan aile bireyi önce iyileşir, ertesi gün bakteri yeniden alır ve sessizce tekrar hastalanır. Bu hastalık iyileşmedi zannedilir. Maddi, manevi ve biyolojik bir kaybetme döngüsüne girmiş olur. Bu, aile boyu bir hastalıktır, evdeki bireylerde teşhis ve tedavi edilmelidir. Beslenme ve hijyen alışkanlıkları gözden geçirilmelidir.

Kısacası H. pylori’den kurtulmak ilaç kullanmanın yanında ancak yaşam biçimini değiştirmek ile tam olarak mümkün olur. Aksi halde tekrarlaması sürpriz olmaz.

Kaynaklar:
1. Brown LM. Helicobacter pylori: epidemiology and routes of transmission. Epidemiol Rev, 2000; 22:283-297.
2. Cellini L, Allocati N, Piattelli A, et al. Microbiological evidence of Helicobacter pylori from dental plaque in dyspeptic patients. New Microbiol 1995 Apr 18(2):187-192.
3. Hardo PG, Tugnait A, Hassan F, et al. Helicobacter pylori infection and dental care. Gut, 1995, 37:44-46.
4. Hu W, Cao C, Meng H, et al. Detection and analysis of Helicobacter pylori in oral cavity and stomach from chronic gastritis patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2002, 82:1037-1041.
5. Madinier IM, Fosse TM, Monteil RA. Oral carriage of Helicobacter pylori: a review. J Periodontol 1997, 68:2-6.
6. Mapstone NP, Lynch DA, Lewis FA, et al. Identification of Helicobacter pylori DNA in the mouths and stomachs of patients with gastritis using PCR. J Clin Pathol, 1993, 46 (6):540-543.
7. Meurman JH. Dental infections and general health. Quintessence Int., 1997, 28(12): 807-811.
8. Ozdemir A, Mas MR, Sahin S, et al. Detection of Helicobacter pylori colonization in dental plaques and tongue scrapings of patients with chronic gastritis. Quintessence Int 2001, 32(2):131-134.
9. Polonczyk PJ, Konturek SJ, Karczewska E, et al. Oral cavity as permanent reservoir of Helicobacter pylori and potential source of reinfection. J Physiol Pharmacol, 1996, 47:121-129.
10. Sahin FI, Tinaz AC, Simşek IS, et al. Detection of Helicobacter pylori in dental plaque and gastric biopsy samples of Turkish patients by PCR-RFLP. Acta Gastroenterol Belg, 2001, 64:150-152.

Bu sayfada yazanlar muayene ve tedavi yerine geçmez. Fikir vermek içindir

Ağız Kaynaklı Tip 1 Ağız Kokusunun Tedavisi

Yıllar boyunca, ağız kokusu hastalarımızın dişlerini temizledik, dolgularını yaptık. Belki bu defa iyileşir diye temenni ettik. Fakat hepsinin iyileşmediğini gördük. Eksik olan neydi ?

Ağız kokusu tedavisinde atılacak adımlar Birinci adım:

  • Hastanızın ağız hijyenini artırınız.
  • Ağızda bakteri tutunabilecek her pürüzlü yüzeyi gideriniz. Ağız içerisindeki bütün yüzeyler bakterileri tutamaz olmalıdır, cilalı olmalıdır.
  • Ağızda köprü varsa, köprü gövdesinin altının açık olması gerekir. Köprü taşıyan bireyler potansiyel ağız kokusu hastasıdır. Yanlışlıkla kapalı yapılan köprüler koku yapar. Ülkemizde yapılan bir istatistiğe göre, her hafta yeni yapılan 2710 tane köprünün 1833 tanesi ağız kokusu yapacak şekilde kapalı yapılmaktadır (Aydın M, 2008). Eğer ağızda koku yaptığından şüphe duyulan köprü varsa sökmekte tereddüt etmeyiniz. Sayısız ağız kokusu vakası sadece ağızdaki köprüler sökülünce kaybolmaktadır. Köprülerin kenar uyumunun bozulması nadiren ağız kokusuna sebep olmaktadır. Ağız kokusu yapan köprüler üzerine daha fazla bilgi burada anlatılmıştır.
  • Diş fırçası eğitimi veriniz. Yumuşak fırçasının, elektrikli diş fırçalarının terk edilmesi gerekir. Dişlerin nasıl fırçalanacağı, nasıl bir fırçanın ve macunun seçileceği burada anlatılmıştır.
  • Ağız açıkkalıyorsa, burundan nefes alamıyorsa, ağız kuruluğu vardır ve koku sebebidir. Kendiliğinden gelişen ve burun tıkanıklığı ile ilişkili olmayan ağız kuruluklarının tedavisi zordur. Ağız kuruluğu için çok su içilmesini önerenler vardır. Fakat çok su içilirse çok idrar oluşur. Salya oluşmaz.
  • Hastanızın alkol kullanmasını engelleyiniz Çünkü alkol tek başına ağız kokusu sebebidir.
  • İki kişi ağız kokusundan iyileşmeyi hak etmez. Birincisi alkol kullanan, ikincisi dilini fırçalamayan.
Ağız kuruluğu ağız kokusu sebebidir
Diş nasıl fırçalanır
Yumuşak fırça terk edilmelidir
Yumuşak fırça yetersizdir

Ağız kokusu tedavisi ikinci adım

  • Dil fırçalamak ağız kokusu tedavisinin en önemli basamağıdır
  • Mutlaka dil fırçalamasını öğretiniz.
  • Dil fırçalamanın ağız kokusu üzerine engelleyici etkisi %88 lere kadar çıkmaktadır.
  • Her diş fırçalamadan sonra dil fırçalanmalıdır. Diş fırçası dilin arka kısmından başlayıp öne doğru bastırmadan süpürmek sureti ile yapılmalıdır. Keratinleşmiş kıllı diller en fazla fırçalanmaya ihtiyaç duyanlardır.
  • Fırçanın özel dil fırçası olması gerekmez. Dil, diş fırçası ile de fırçalanabilir
  • Dil fırçalamak bulantı yapıyorsa nefes verirken çok çabuk hareketlerle fırçalanmalıdır.
  • Dil kazınmaz. Dil kazımak sakıncalıdır. Dil kazıyıcılar kullanılmamalıdır. Dil kazımak kanser yapar diye bir görüş hakimdir. Dil sadece fırçalanır.
Dil kazımak neden zararlıdır

Ağız Kokusu Tedavisinde Üçüncü Adım

  • Çinkolu ürünler veriniz. Çinkolu macun, gargara, sakız, vs.. listesini burada bulacaksınız
  • Çinkolu gargaraların içerisinde antiseptik (chlorohexidin vs) varsa en çok 1 hafta kullandırabilirsiniz, aksi durumda hastanın dili ve dişleri kahverengi boyanacaktır, tat alması bozulacak, mikrop dengesi bozulacaktır.
  • Çinkolu gargaraların chlorohexidin içermeyenleri (mesela HalitosilZn) ömür boyu kullanılabilir. Boyamaz.
  • Maalesef eczanedeki 10 gargaradan 9 tanesinde alkol vardır. Ağız kokusundan kurtulmak isteyen hastalarımız televizyon reklamlarına kapılıp alkollü gargara satın alarak, daha fazla ağız kokusuna sahip olmaktadır. Alkol koku yapar.
Ağız kokusu gargarası nasıl olmalıdır
Diş macunları nasıl olmalıdır

Yukarda yer alan tedavi sadece Tip 1 ağız kokusu vakalarını iyileştirebilir.

Her 4 kişiden 3 tanesinin ağız kokusu şikayeti vardır. Fakat ülkemizde ağızkokusu yok farz edilmektedir.
Peki o halde bu gün ülkemizde ve dünyada durum nedir?

Kaynak:

Aydın M, tyeşhisten tedaviye ağız kokusu. Nobel Tıp Kitapevi, 2008, Istanbul
Buradaki bilgiler hekimlere fikir vermek içindir muayene, tanı ve tedavi değildir.

Ağız Kokusunu Gidermek İçin İlk Yapılacaklar

Ağız kokusu çeken bireylerin evde yapabilecekleri basit bazı müdahaleler ve uyulması gereken tavsiyeler vardır. Ağız kokusu hastaları hangi doktora gitmelidir.

Ağız kokusu hastası hangi doktora gider, ağız kokusuna kim bakar, doktor market
  • Yumuşak fırçayı terk etmek gerekir. Yumuşak fırçalar yetersiz temizlik yaparlar ve diş etinde kanamalar ortaya çıkmasına sebep olurlar. Daima orta sert diş fırçası kullanılmalıdır. Kanamasına rağmen ısrarlı bir şekilde diş fırçalanamaya devam edilirse diş eti kanaması duracaktır. Buna rağmen diş eti kanaması durmuyorsa diş hekiminizin diş taşı ve plak temizliği yapması gerekebilir. Ağız kokusu şikayeti olan insanların önemli bir kısmı yumuşak diş fırçası kurbanı olmaktadır. Maalesef popüler pahalı ithal tanınmış markalı diş fırçaları yumuşatır ve ağız kokusu şikayeti olan bireyler için makul değildir.
  • Elektrikli diş fırçasını terk etmek gerekir. Engelli bireyler için üretilen elektrikli diş fırçaları hedef kitlesi genişletilerek sağlıklıbireyleri de içerisine alacak şekilde pazarlanmaktadır. Kolu kırık hastalar, hareket edemeyen yaşlılar, koopere olamayan zihinzel engelliler için uygundur ama normal bireyler için eksiktir. Bir çok yayın el ile yapılan diş fırçalamadan daha eksik temizlik yaptığını ortaya loymuştur. (Bunun tersini söyleyen firma ytarafından finanse edilmiş yayınlar da mevcuttur.)
  • Nasıl diş fırçalanacağına buradan bakınız. Ben bunları biliyorum dememek gerekir. Bildiğimizi zannediyoruz. Çok sayıda insan yanlış fırçalıyor ve bildiğini zannediyor. Bazıları kibir ve inat ile sayfada yazanları okumuyor, düşünerek ve içselleştirerek uygualmıyor. Sonra da ağız kokusundan yakınıp iyileşmiyor diye sızlanıyor. Siz onlardan olmayınız. Nasıl fırçalanacağı burada anlatılmıştır.
  • Ağızda altı kapalı yapılmış köprü varsa, koku yapabilir. Eğer ağızda koku yaptığından şüphe duyulan köprü varsa diş hekiminize müracaat edip köprü gövdesinin altını açmasını isteyiniz. Sayısız ağız kokusu vakası sadece ağızdaki köprüler sökülünce kaybolmaktadır. Daha fazla bilgi burada anlatılmıştır.
  • Gündüz ağız açık kalıyorsa, burundan nefes alınamıyorsa, ağız kuruluğu olabilir ve ağız kokusu sebebidir. Kulak burun boğaz hekiminin (varsa) burun pasajındaki darlığı gidermesini isteyiniz.
  • Ağız kuruluğu ağız kokusu yapabilir. Bu amaçla çok su içilmesinin faydası olmaz. Çok su içilirse idrar oluşur. Salya oluşmaz.
  • Dil fırçalamaya mutlaka başlamak gerekir. Dil fırçalamanın ağız kokusu üzerine etkisi %88 lere kadar çıkar.
  • İki kişi ağız kokusundan iyileşmeyi hak etmez. Birincisi alkol kullanan, ikincisi dilini fırçalamayan.
  • Dil kazıyıcı terk edilmelidir. Dil kazınmaz. Dil kazıyıcılar kullanılmamalıdır. Dil kazımak sakıncalıdır.
Ağız kuruluğu ağız kokusu sebebidir
Diş nasıl fırçalanır
Yumuşak fırça ağız kokusu için uygun zemin hazırlar
Yumuşak fırça eksik temizlik yapar
  • Alkol terk edilmelidir.
  • Az bile olsa alkol almak ağız kokusu yapar ve alkol terk edilse bile bir yıla yakın bir süre daha nefes kokusu devam eder. Alkol alan birisi ağız kokusundan iyileşmeyi hak etmez.
  • Çinkolu macun, gargara, sakız, vs.. kullanılabilir. Bunların listesini burada bulacaksınız
  • Antiseptik içeren gargaralara ihtiyaç yoktur
  • Alkol içeren gargaralar ağız kokusu yapar.
  • Ne kadar acıdır ki piyasamızdaki bir gargaranın üzerinde ağız kokusu için olduğu yazmakta ve içerisinde alkol bulunmaktadır. Ağız kokusu hastasına suikast gibidir. Üstelik biz bunu dolar ile yurt dışından ithal ediyoruz.
  • Alkol koku yapar. Maalesef eczanedeki 10 gargaradan 9 tanesinde alkol vardır. Ağız kokusundan kurtulmak isteyen hastalarımız televizyon reklamlarına kapılıp alkollü gargara satın alarak, daha fazla ağız kokusuna sahip olmaktadır. Alkolsüzdür yazan gargaralarda bile etanol dışında çok sayıda alkol bulunmaktadır.

Ağız kokusu gargarası nasıl olmalıdır

Diş macunları nasıl olmalıdır

Her 4 kişiden 3 tanesinin ağız kokusu şikayeti vardır. Fakat ülkemizde ağızkokusu yok farz edilmektedir.
Peki o halde bu gün ülkemizde ve dünyada durum nedir?

Ağız ve Nefes Kokusu Nasıl Muayene Edilmektedir?

Dr. Murat Aydın Kimdir?

Ağız Ve Nefes Kokusu Gazları Kanser Yapar Mı, Hangi Hastalıkları Yapar?

Tip 1 ağız kokusunun başlıca gazları uçucu kükürtlü bileşikler (UKB) dir. En baskın olan gaz hidrojen sülfit (H2S) tir. H2S gazını koklayarak algılama sınırı insandan insana değişmekler birlikte 10 ppb den 700 ppb ye kadardır. Salya içinde 0.05 -0.1 ppm konsantrasyonda iken tat vermeye başlar (WHO, 1993). Sağlıklı bireylerde H2S konsantrasyonu en çok 1-2 ppm’e kadar çıkar (Springfield J, Suarez FL, 2000). Bizim toplumuzda 5-10 pm’e kadar yükselen H2S konsantrasyonları ölçülebilmektedir. Bu sayılar periodontal cep içerisinde 1000 ppm’e kadar yükselir. Bu konsnatrasyon fevkalade toksiktir. Organizma metilasyon ve demetilasyon ile bu H2S ten kurtulur (Levit MD, et al., 1999) (Levine J, 1998). Bu kaçış, ortamda metil sülfit ve dimetilsülfit oluşması demektir. Diğer hangi gazlarının neler olduğu bu sayfada anlatılmıştır

  • UKB ağızdaki dokulara temas ettiğinde şunları yapabilir:
  • Diş eti epitel hücresi ölmektedir (Tonzetich J, 1996)
  • Fagositik hücrelerde oksijen üretimini artırmaktadır. (Yaegaki K. 1995)
  • Hücre içinde pH azalmasına sebep olur
  • Periodontal hücrelerin göç etmesine engel olur, (Lancero H,1996)( Johnson PW,1999)( Kapila YL, 1998)( Lancero H,1996)
  • Fibronektin azalmasına sebep olur (Lancero H,2002)
  • Dokunun protein içeriği %25-35 azalır. Bu etki kalıcıdır. Daha sonra doku temiz bir ortama alınsa bile hücre normale dönmez. (Johnson PW, Ng W,1992) (Johnson P, Yaegaki K, 1996)
  • Dokuda kollajen sentezi %40 azalmaktadır ve hücrenin içinde yeni sentez edilmiş kollajen varsa parçalanıp bozulmaktadır. Hücre dışındaki kollajen ise 13 kat azalmaktadır. (Johnson P, Yaegaki K, 1996).
  • Proline transportunu %40-50 oranında engeller. (Johnson PW, 1992) (Johnson PW, 1992) (Bilgi: Proline isimli amino asit kollajen sentezinde rol alır)
  • Proteoglikanların peptit zincirlerini koparabilir (Ng W, Tonzetich J., 1984), (Johnson PW, 1985) (Johnson PW, 1992),
  • Tip III kollajen için mRNA sentezi transkripsiyonu engellenir. (Johnson P, 1996),
  • Tip IV kollajen yapımını geciktirir,
  • Yara iyileşmesini geciktirir (Yaegaki K. 1995).
  • Diş eti fibroblastlarının DNA sentezinde %44.1 oranında azalmaya sebep olur. (Johnson PW, Ng W,1992)
  • Fibroblastların apoptozuna (intihar etmesine) sebep olur. (Yaegaki K, et al. 2008).
  • İnflamasyonu azdıran bir sitokin olan IL-1 in miktarını artırır. Ortamda LPS var iken bu artış daha da fazla olur. (Ratkay LG, 1991).
  • Prostoglandin E (PGE) artışına sebep olmaktadır (Ratkay LG,, 1991)
  • Hücrelerin Ras sinyal aktarımını bozar, bu durumda hücrelerin şekli değişir. (Maruta H,1999)
  • Hücreler daha yuvarlak, ve kısa olmaktadır, (Brunette DM, et al., 1996),
  • Kemik rezorpsiyon işareti olan cAMP seviyesinde artış tespit edilmiştir.
  • Katepsin-B enzimini artırmaktadır. (Ratkay LG,, 1991)
  • Periodontal hastalığa sebep olur (Yaegaki K, 1992)
  • Mukozasında geçirgenliğini %~60-105 oranında artırmaktadır. (Ng W, Tonzetich J., 1984), LPS geçirgenliği 2-3 katı, prostoglandin geçirgenliğini %66 oranında artmaktadır (Tonzetich J., 1996)
  • P. gingivalis ‘in ekstra selüler vezikül (kese) lerinin protein sindirebilme özelliklerini artırmaktadır. (Tonzetich J., 1996)
  • agiz-kokusu-kanser-yaparmi.jpg
  • Ağız kokusunun kanser yaptığını öne süren spekülatif bir iddia.
  • Biraz spekülatif bir yaklaşım olarak, madem UKB, genel olarak DNA hasarı yapıyor, permiabilite artırıyor, o halde neden ağızdaki H2S kanser yapmasın diye bir hipotez literatürde mevcuttur. (Yaegaki K, 2008) Bu hipotezin devamı olarak:
  • Oksidatif stresi artırdığı için kanserojendir.
  • Ras/MAPK (mitogen activated protein kinase) yolu üzerinden bir çok kanser türünü tetikler. (Deplancke B, 2003)
  • Caspase 3 enzimini indükler, seviyesinin yükselmesine sebep olur (Yaegaki K, et al. 2008). Bunun sonucunda insan diş eti hücrelerinde p21 gen ekspresyonu yaptırır ve apoptoza sebep olur. (Takeuchi H, 2008)( Murata T, 2008)
  • Toksik oksijen radikallerini ortadan kaldıran süperoksit dismutas enzimini de engeller, böylece genomik DNA hasarına yardım eder. (Yaegaki K, 2008). Bu hasarın birden fazla mekanizması vardır, bu DNA hasarı kromozomal stabilizasyonu bozduğu için mutajenik ve kanserojeniktir. (Matias S, 2006) apoptoza sebep olması kanserojenitesini destekleyen bir özelliktir. (Yang GD, 2007) Diğer yandan, oksijen radikallerinin yükselmesi oksidatif strese sebep olur. Bu durum kanseri hazırlar (Yaegaki K, et al. 2008).
  • Cytochrome c oxidase enzimi mitekondriyumlarda solunum sırasında kullanılan anahtar bir enzimdir. UKB, cytochrome c oxidase inhibisyonu yapar böylece ATP üretimi azalır. (Dorman DC, 2002).
  • Fare deneyleri kalın bağırsakta birikebilecek H2S gazının ülseratif kolit ve kolon kanseri ile ilişkili olduğunu göstermiştir. (Roediger WE, 2993) (Pitcher MC, 1996).

Çinko Klorit Ne Yapar?

  • Enteresandır ki, mukozaya %0.22 çinko klorit (ZnCl2) uygulandığında sadece UKB kaybolmakla kalmaz ayni zamanda mukozanın geçirgenliği de normale döner. Ayrıca ZnCl2, hem bakteri vezikülleri tarafından hem de metil merkaptan tarafından tip I kollajen yıkımını engellemektedir (Tonzetich J, 1996) .
  • Çinko sadece kokuyu engellemekle kalmaz ayni zamanda mukozanın geçirgenlik bariyerini de korur. (Johnson PW, Tonzetich J., 1985) (Johnson PW, 1992)
  • Üstelik P.gingivalis’in veziküllerini ve metil merkaptanın tip I kollajen üzerindeki yıkıcı etkisini de engellemektedir. (Tonzetich J, 1996) .
  • Çinko klorit sadece koku giderici değil ayni zamanda mukoza bariyerinin sağlam kalmasını sağlayan bir maddedir. Ayrıca iddia edilen ağız kokusunun kanser yapabileceği hipotezinin ilacı gibi görünmektedir.

Kanserde Ağız Ve Nefes Kokusu Gazları

Hiç bir ağız ve nefes kokusu kanserin habercisi olabilecek kadar özgün, sadık ve yegane değildir. Kanserin ilk belirtisi ağız ve nefes kokusu değildir. Ancak sonuncu belirtilerinden bir tanesi olabilir. Ağız kokusunun sebepleri arasında kanseri saymak (yanlış değildir fakat) abartılmamalıdır. Çünkü ağız ve nefes gaz profiline bakarak hiç bir hastalığa teşhis konulamaz.

Akciğer Kanserinde Nefes Kokusu

Akciğer kanserli hücreler (CALU-1) laboratuar ortamında çoğaltıldığında, yani kültürü yapıldığında, bulundukları ortama 2,3,3-trimethylpentane, 2,3,5-trimethylhexane, 2,4-dimethylheptane ve 4-methyloctane gazlarını salmaktadır. (Filipiak W, 2008). Bu gazların metillenmiş alkanlar olduklarına dikkat ediniz. Bu grup madeler akciğer kanserli bireylerin nefeslerinde de tespit edilmiştir. Aşağıdaki tabloda bu gazların bulunduğunu göreceksiniz.

Bu gazlar literatürde başka çalışmalarda da tespit edilmiştir. Akciğer kanserli bir başka hücre (A549) kültürüne bronş epitel hücreleri ve insan fibroblastları ilave edilmiş, ortama hangi gazların salındığı incelenmiştir. 2-pentanone and 2,4-dimethyl-1-heptene gazlarının yüksek olduğu görülmüştür (Filipiak W, 2010).

Bir başka akciğer kanserli hücre (NCIH2087) kültüründe 2-ethyl-1-hexanol ve 2-methylpentane gazları tespit edilmiştir. (Sponring A, 2009). O halde bir genelleme yapıldığında alkol, keton, alkanlardan oluşan bir gaz topluluğu bulunduğu görülmektedir. Fakat bunlar doku kültürü çalışmaları olup bağlayıcı değildir.
Akciğer kanserli hastaların nefeslerinde 103 farklı gaz tespit edilmiştir, Bunların üçte biri hidrokarbon (0.7 – 107.3 ppb) dur. Ayrıca keton (5.8-145.9 ppb), aldehit, asit, alkol (13.5-453.7 ppb), azot içeren bileşikler, furan ve furan türevleri de bulunmuştur.
17 akciğer kanserli hastayı, 170 kontrol bireyinin nefes gazlarında en fazla ayırt edenin formaldehit ve iso-propanol olduğu gösterilmiştir (Wehinger A, 2007) Ayrıca akciğer kanserli hastalarda nefesten gen paçalarının atıldığı da gösterilmiştir. (Carpagnano GE, ,2010) Fakat nefeste hücre bulunmaz. 65 akciğer kanseri ve 31 sağlıklı bireyde karşılaştırmalı yapılan incelemede kanserli hastaların nefeslerinde bulunan ama sağlıklı bireylerin nefeslerinde bulunmayan şu maddelerdir.

Akciğer kanserinde nefeste rastlanan gazlar

(Ligor M, 2009) n=65(Phillips M, 2008) n=193
1-propanol, 2-butanone, 3-butyn-2-ol, benzaldehyde, 2-methyl-pentane, 3-methyl-pentane, n-pentane n-hexane.Isopropyl alcohol; 4-penten-2-ol; ethane; 1,1,2,trichloro-1,2,2,-trifloropropene; 1-propene; hexanedione; 5,5-dimethyl-
1,3-hexadiene; 3-hexanone, 2-methyl-comphor; benzoic acid; ethyl ester; Pentanoic acid; tetroxane; benzophenone; Furan; benzene ve diğerleri.

Kalın Bağırsak Kanserinde Nefes Kokusu

108 bronkoskopi hastasının nefes örnekleri incelenmiş, biyopside kanser teşhis konulan 60 kanserli hastanın nefesleri ile diğerlerinin gaz deseni karşılaştırılmıştır. 22 farklı gazın kanserli hastaları %100 hassasiyet, %82.3 özgünlük ile ayırt edebildiği görülmüştür. Bu gazlar prensip olarak, 600 dalton’dan hafif, C4-C20 alkanlar, metillenmiş alkanlar ve benzen derivatlarıdır. (Phillips M, Gleeson K, 1999) (Phillips M, Cataneo RN, Cummin ARC, 2003) Başka kaynaklara göre duyarlılığının %84.5, özgünlüğünün %73.5 olduğunu hesaplamıştır. (Phillips M, 2008)

Meme Kanserinde Nefes Kokusu

51 meme kanserli kadın ile 42 sağlıklı kadının nefesleri karşılatırıldığında şu 5 maddenin yüksek miktarda bulunduğu tespit edilmiştir: 2-propanol (propil alkol), 2,3-dihydro-1-phenyl-4(1H)-quinazolinone, 1-phenyl-ethanone (acetophenone), heptanal, ve isopropyl myristate. Bunlardan heptanal kanser biyomarkırıdır. 2,3-dihydro-1-phenyl-4(1H)-quinazolinone’ın analogları anti kanser etkili maddelerdir. Acetophenone’in meme karsinoma hücreleri üzerine potansiyel antiinvazif aktivitesi vardır. (Phillips M, 2006).

Meme kanserinde nefes testinin hassasiyeti %93.8, özgünlüğü %84.6 bulunmuştur. (Phillips M, 2006). Aşağıdaki gazlar 54 meme kanseri olan kadınların nefeslerinde tespit edilmiştir, kontrol grubu olarak 204 sağlıklı kadında bulunmadığı görülmüştür (Phillips M, 2010 B). Okuyucu bunları öğrenmek yerine göz gezdirip fikir edinmelidir. Bu gazların VOC grubu hidrokarbonlar olduğuna dikkat ediniz:

Meme Kanserinde Nefeste Rastlanan Gazlar

(Ligor M, 2009)(Phillips M, 2003 A)
Cyclopropane, ethylidene; 1,4-Pentadiene; 1,3-Butadiene, 2-methyl-;
Cyclotetrasiloxane, octamethyl-; 3-Ethoxy-1,1,1,5,5,5-hexamethyl-3-(trimethylsiloxy)trisiloxane;
Benzoic acid, 4-methyl-2-trimethylsilyloxy-, trimethylsilyl ester;
D-Limonene; Cyclohexene, 1-methyl-5-(1-methylethenyl)-;
Cyclohexene, 1-methyl-5-(1-methylethenyl)-; Benzene, 1,2,3,5-
tetramethyl-; Benzene, 1-ethyl-3,5-dimethyl-; Tridecane;
Dodecane; Undecane; Tetradecane; Tridecane; Pentadecane;
Acetic acid, 2,6,6-trimethyl-3-methylene
-7-(3-oxobutylidene)oxepan-2-yl ester ve daha yüzlercesi…
Nonane; Tridecane, 5-methyl; Undecane, 3-methyl; Pentadecane, 6-methyl; Propane, 2-methyl; Nonadecane, 3-methyl; Dodecane, 4-methyl; Octane, 2-methyl

Meme kanserli doku artmış oksidatif stres ve sitokrom P450 oksidaz enzim indüksiyonu ile karakterizedir. Membrandaki doymamış poliyağ asitlerinin lipit peroksidasyonuna sebep olması kanserleşmenin tetiğini çekmektedir.. Sonuçta P450 enzimleri tarafından katabolize edilen alkanlar ve metillenmiş alkanlar üretilmektedir.

Asbest solunması sonucunda malign mesothelioma, asbestoz, interstitial pulmonary fibrosis, plevral plaklar, plevral kalınlaşma, akciğer kanseri meydana gelebilmektedir. Bu hastalarda nitröz oksit (NO), peroksit (H2O2), aldehyde, ethan, pentan ve alkan’lar ekshale edilmektedir. Araşidonik asit yıkımına bağlı 8-isoprostane ekshale edilmektedir. (Chapman EA, 2010)

Mide Kanserinde Nefes Kokusu

Mide kanserli 3 hastadan hem nefes hem de mide dokusandan emisyona uğrayan gazlar incelenmiş, Acetone, carbon disulfide, 2-propanol, ethyl alcohol ve ethyl acetate kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur. (Ligor T, 2007)

Teşhis Alternatifleri

İlginçtir ki, köpeklerin koklayarak kanseri tespit edebiliyor olması bilime ışık tutmuştur. Bazı kaynaklara göre gelecekte tomografiye gerek olmadan (radyasyon almadan) akciğer atılımlı gazları okuyarak akciğer kanserini erken teşhis etmek rutin uygulamaya sokulacaktır (Mazzone PJ, 2012) 193 kanser şüpheli vakayı ve 211 kontrol bireyini başarılı bir şekilde nefes gazlarından ayırmak mümkün olmuştur. Hassasiyeti %84.6, özgünlüğü %80 dir. Eskiden terk etmiş olsa bile sigara içenlerde nefesten bu biyomarkırların tespiti yanlış pozitif sonuca sebep olmamaktadır. (Phillips M, Altorki N, Austin JHM,2007) Yine bazı yazarlara göre akciğer kanseri, KOAH, sarkoidoz ve diğer akciğer hastalıklarında volatil olan ve olmayan sayısız gaz vardır. Bunların desenlerinin tespit edilmesi, güvenli, özgün ve tarama testi olarak kullanılacak kadar ucuzdur. (Amann A, 2011)

Ağız Kokusu Muayenesinde Bu Gazlar Nasıl Tespit Edilebilir?

Burada adı geçen gazlar VOC ve LEL gazlardır. Bu gazlar LEL veya PID sensorlar ile algılanabilir. Bunları tespit edebilmek için bu sensorların en az bir tanesinin bulunduğu bir cihaz kullanıyor olmak gerekir. Ancak organik gazları tespit edebilen cihazlar ile bu gazlar tespit edilebilir. Photo Ionisation (PID) ve Low explosive limit (LEL) sensoru ile karbon zincir ve halkalarından oluşan organik gazlar ölçülebilir

Kaynak:

Aydın M. Teşhisten tedaviye Ağız kokusu. Nobel kitapevi. İstanbul, 2008
Amann A, Corradi M, Mazzone P, Mutti A. Lung cancer biomarkers in exhaled breath. Expert Rev. Mol. Diagn., 2011; 11(2), 207-217.
Chapman EA, Thomas PS Yates DH. Breath analysis in asbestos-related disorders: a review of the literature and potential future applications. J. Breath Res. 4 (2010) 034001 (11pp)
Carpagnano GE, Palladinoa GP, Gramiccionia C, Barbaroa MPF, Martinelli D. Exhaled ERCC-1 and ERCC-2 microsatellite alterations in NSCLC patients. LungCancer J., 2010; 68(2):305-307
Filipiak W, Sponring A, Mikoviny T, Ager C, Schubert J, Miekisch W, Amann A., Troppmair J. Release of volatile organic compounds (VOCs) from the lung cancer cell line CALU-1 in vitro. Cancer Cell International, 2008; 8:17-28
Filipiak W, Sponring A, Filipiak A, Ager C, Schubert J, Miekisch W, Amann A, Troppmair J. TD-GC-MS Analysis of Volatile Metabolites of Human Lung Cancer and Normal Cells In vitro. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2010; 19(1); 182-195.
Sponring A, Filipak W, Mikoviny T, Acer C, Schubert J, Miekisch W, Amann A, Troppmair J. Release of Volatile Organic Compounds from the Lung Cancer Cell Line NCI-H2087 In Vitro. Anticancer Research, 2009; 29: 419-426
Ligor M, Ligor T, Bajtarevic A, Ager C, Pienz M, Klieber M, Denz H, Fiegl M, Hilbe W, Weiss W, Lukas P, Jamnig H, Hackl M, Buszewski B, Miekisch W, Schubert J, Amann A. Determination of volatile organic compounds in exhaled breath of patients with lung cancer using solid phase microextraction and gas chromatography mass spectrometry. Clin Chem Lab Med 2009;47(5):550-560.
Ligor T, Szeliga J, Jackowski M, Buszewski B. Preliminary study of volatile organic compounds from breath and stomach tissue by means of solid phase microextraction and gas chromatography–mass spectrometry. 2007 J. Breath Res. 1 (6pp)
Mazzone PJ. Exhaled breath volatile organic compound biomarkers in lung cancer. J. Breath Res., 2012; 6:027106.
Phillips M, Altorki N, Austin JHM, Cameron RB, Cataneo RN, Kloss R, Maxfield RA, Munawar MI, Pass HI, Rashid A, Romi WN, Schmitt P, Wai J. Detection of lung cancer using weighted digital analysis of breath biomarkers. Clinica Chimica Acta, 2008; 293:76-84.
Phillips M, Cataneo RN, Saunders C, Hope P, Schmitt P, Wai J. Volatile biomarkers in the breath of women with breast cancer. J. Breath Res. 4 (2010) 026003 (8pp)
Phillips M, Cataneo RN, Greenberg J, Grodman R, Gunawardena R, Naidu A. Effect of oxygen on breath markers of oxydative stress. Eur Respir J, 2003;21:1-5.
Phillips M, Gleeson K, Huges JMB, Greenberg J, Cataneo RN, Baker L, McVay WP. Volatile organic compounds in breath as marjers of lung cancer: a cross sectional study. The Lancet, 1999;353:1930-1933.
Phillips M, Cataneo RN, Ditkoff BA, Fisher P, Greenberg J, Gunawardena R, Kwon CS, Tietje O, Wong C. Prediction of breast cancer using volatile biomarkers in the breath. Breast Cancer Research and Treatment, 2006; 10:10549-.
Phillips M, Altorki N, Austin JHM, Cameron RB, Cataneo RN, Greenberg J, Kloss R, Maxfield RA. Prediction of lung cancer using volatile biomarkers in breath. Cancer Biomarkers, 2007; 3:95-109
Phillips KA. How to help patients with olfactory reference syndrome. Delusion of body odor causes shame, social isolation. The Journal of Family Practice, 2007; 6(3):1
Phillips M, Cataneo RN, Cummin ARC, Gagliardi AJ, Gleeson K, Greenberg J, Maxfield R, Rom WN. Detection of Lung Cancer With Volatile Markers in the Breath. Chest, 2003; 123: 2115-2123